大仁科技大學 環境教育人員研習(30+4小時) 報名表(111-1期)
【個人基本資料】
姓名
出生年月日	年 月 日	相片

(1吋)
身分證字號
電話(日)
電話(夜)
行動電話
電子信箱
畢業學校
畢業科系所
聯絡地址	郵遞區號: 地址:
戶籍地址	□同上

郵遞區號: 地址:
緊急聯絡人
關係
緊急連絡電話
【服務機關資料】
服務機關
職稱
機關電話
機關傳真
機關地址	郵遞區號: 地址:
【其他資料】
收據開立	□個人 □機關 收據抬頭: 統編:
申請認證

管道	□學歷(請填寫附件一或二科目對照表)□經歷(請填寫附件三(經歷)總表)

需自行申請認證
備註	參訓者須全程參與研習課程，否則僅授予實際研習時數證明。

以學歷申請認證者，環境相關領域課程18學分以上應由環訓所認定，方能取得環境教育人員認證

以經歷申請認證者，已依據環境教育人員認證及管理辦法第十條第二項規定內容，以「經歷或專長」申請認證管道者，所檢具環境教育相關工作年資及內容，由環訓所認定，方能取得環境教育人員認證。
身分證影本黏貼處(正面)	身分證影本黏貼處(反面)

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大仁科技大學環境教育機構

Name

2020-02-11

User

Computer